Como já mencionado no boletim anterior, Otites (Parte I), antes de introduzir o otoscópio no canal auditivo convém fazer-se uma exploração mais detalhada da zona, examinando a fundo o pavilhão auricular procurando indícios de outras patologias cutâneas e palpando externamente o canal para ver se há sinais de dor (indicativo de uma possível otite média) ou endurecimento do canal (possível calcificação da cartilagem).

Uma vez introduzido o otoscópio, examinaremos o canal vertical e horizontal para ver se há sinais de ulceração ou hiperplasia, observar o tipo de exsudado e tentaremos visualizar a membrana timpânica se for possível.

Se houver hiperplasia severa que nos impede de examinar o canal, devemos medicar o paciente com corticoide sistémico durante uns dias para determinar se a hiperplasia é reversível, e examinar o canal quando estiver aberto novamente. Em alguns casos, sobretudo se houver ulceração, pode ser necessária uma anestesia geral, já que a manipulação pode ser dolorosa.

O tipo de exsudado pode ser orientativo na origem da infeção:

• Ceruminoso, seco (Figura 1): pode ser característico das infestações por Otodectes.
• Ceruminoso untuoso amarelado (Figura 2): podem predominar as bactérias, sendo que em alguns casos observa-se também Malassezia spp.
• Ceruminoso untuoso escuro (Figura 3): pode predominar a infeção por Malassezia spp.
• Purulento amarelado (Figura 4): é característico das infeções por Pseudomonas spp.

No entanto, não devemos estabelecer um tratamento baseado apenas no aspeto do exsudado. Devemos sempre realizar uma citologia para confirmar as nossas suspeitas.

Citologia:

Devemos realizar a citologia antes de começar o tratamento, e durante o seguimento, para confirmar que o nosso tratamento está a ser efetivo e vigiar que não se produza um efeito de rebote (ocasionalmente depois de se tratar de forma prolongada uma infeção bacteriana pode produzir-se uma sobreinfeção de Malassezia, ao diminuir os níveis de bactérias).

Para visualizar ácaros convém misturar o exsudado com parafina liquida. Para visualizar populações de bactérias e Malassezia é suficiente com coloração Diff-Quick.

Os microorganismos que podemos identificar na citologia são:

• Cocos (Figura 5): na maioria dos casos trata-se de Staphylococcus spp., ocasionalmente Streptococcus spp.
• Bacilos (Figura 6): na maioria dos casos trata-se de Pseudomonas spp, ocasionalmente Proteus spp.
• Leveduras (Figura 7): MAlassezia spp
• Ácaros (Figura 8): Otodectes cynotis, ocasionalmente Demodex spp.

Cultura e antibiograma:

Na maioria dos casos de otite externa não vamos precisar de fazer uma cultura e antibiograma, uma vez que, com base na citologia, podemos escolher a preparação tópica mais adequada.

No entanto, a cultura e antibiograma são necessários em casos de:

• Presença de exsudado purulento e/ou úlceras (indicativo de Pseudomonas)
• Otite recorrente/crónica
• Otite média: a maioria dos casos de otite externa que se cronificam desenvolvem uma otite média. Essa é a razão pela qual não respondem aos tratamentos convencionais.

Com base nos resultados, elegemos o antibiótico a usar, preferencialmente em preparação tópica, já que penetra melhor no tecido a uma concentração adequada. Se não há alternativa tópica, estabelecemos tratamento sistémico, no entanto, os antibióticos sistémicos nem sempre alcançam bem o epitélio, sobretudo na presença de exsudado purulento.

TAC/Ressonância Magnética:

Pode ser usado em casos de suspeita de colesteatoma, pólipos ou neoplasias e para determinar se há calcificação do canal.

Biopsia:

As amostras para biopsia podem ter origem em diferentes localizações:

• As biopsias do pavilhão estão indicadas antes da presença de lesões cutâneas (úlceras, nódulos) que indiquem uma possível patologia primária (leishmaniose, doenças autoimunes, neoplasias do pavilhão,etc)
• As biópsias do canal estão indicadas quando há presença de pólipos ou existe suspeita de neoplasia.

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